פורום של לקוחות לפורום או לפייסבוק שלנו

/// ביטוח בריאות תרופות מחוץ לסל הבריאות

תרופות מחוץ לסל הבריאות

מה כולל כיסוי תרופות מחוץ לסל  הבריאות ולמה הוא נועד?

הכיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות מעניק בעת הצורך למבוטח צ'ק פתוח לקניית תרופות שהממשלה וקופת החולים לא מממנות. ההגדרות של תרופות אלו הן:

תרופות – OFF LABEL  תרופה שאושרה לשימוש ע"י אחת מהמדינות המוכרות כמו ארה"ב מדינות אירופה וכדו' אך אישורה נועד לסוג ספציפי של מחלה, למשל תרופת הקיטורדה אושרה בהתווייתה לסרטן העור, הקיטורדה הומלצה ע"י מחקרים רבים לסוגי סרטן נוספים אך בפועל רשומה רק לסוג מסוים של המחלה. תרופות מסוג זה יכוסו ע"י ביטוח הבריאות אף לסוגים שונים של המחלה ובלבד שישנו פרסום ע"י אחד מגורמי הרפואה כמו ה FDA האמריקאי ועוד.

תרופות שאינם בהתוויה – כמו תרופת OFF LABEL  אך נמצאת בסל הבריאות, אף שהתרופה נמצאת בסל כיוון שהיא אינה מיועדת בהגדרתה לסוג המחלה המיועד קופת החולים לא תאשר את הבקשה לקבלת התרופה. כיסוי תרופות שאינן בסל ייתן מענה במקרה זה.

תרופות יתום – מיועדות למחלות נדירות ולא נפוצות בשל כך עלות תרופה מסוג זה יקרה מאד בעקבות העלויות הפיתוח הגבוהות אל מול מספר החולים הנצרכים לתרופה, בנוסף מוענקת לחברה המייצרת בלעדיות לייצור התרופה בד"כ למשך 10 שנים על מנת שתוכל להשיב את השקעתה מה שגורם לעלות יקרה בסכומים דמיוניים שמגיעים למיליוני שקלים.

עלותם של תרופות אלו יכולה להגיע למעל מיליון ₪ בשנה. חשוב לדעת כי יש הבדלים בין חברה לחברה בסכומי הכיסוי של סעיף זה ולכן חשוב להתייעץ עם גורם מקצועי לגבי רכישת הכיסוי.

תרופות בהתאמה גנטית

לאחרונה נפוצה צורת טיפול חדישה המתאימה את דרך הטיפול לחולה ע"י בדיקות גנטיות, בעבר כאשר נצרך חולה לטיפול במחלה נתנו לו טיפול אחיד על פי פרוטוקול טיפול המתאים ל 70% עד 80% מאוכלוסיית המטופלים לאחר מספר חודשים נבדק החולה לראות האם הטיפול מתאים או צריך להחליף טיפול. כיום חברות הביטוח הוציאו נספח בביטוח הבריאות לתרופות המעניק לחולה את עלות המימון לבדיקה קודם התחלת הטיפול וכן ממנות את הרכבת התרופה המותאמת גנטית למטופל, צורת גישה זו חוסכת זמן רב באפקטיביות הטיפול ואף יכולה להציל את חייו של המטופל עקב חוסר בזבוז זמן יקר בטיפול שלא מתאים. החשיבות בטיפול המתאים קריטית ויכולה להבדיל בין חיים להיפך ולכן חשוב לדרוש בעת קניית הביטוח את הנספח הזה.

עוד חשוב לדעת כי ישנם גם טעויות באבחוני המטופלים ודיוק באבחון וחוות דעת שניה היא קריטית וחשובה במקרים אלו.

לקבלת הצעה וחוות דעת מקצועית השאר פרטים




מאשר את תקנון האתר